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Las exclusiones de los seguros de salud frente a los derechos de los consumidores

Las exclusiones de los seguros de salud frente a los derechos de los consumidores
Yvelia Batista

Recientemente, la Sala Civil del Segundo Tribunal de Niños Niñas y Adolescentes del Distrito Nacional presidido por la Jueza Anny Moreno Rodríguez, dictó en fecha 03 de diciembre de 2018, en sus atribuciones constitucionales de Juez de Amparo, una decisión trascendental en lo que concierne a la protección del derecho a la salud de los consumidores, ante las exclusiones de cobertura que comúnmente realizan las aseguradoras de riesgos de salud.

Es preciso aclarar, que las exclusiones de cobertura de las pólizas de salud que realicen las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) a los afiliados de la seguridad social (Seguro Familiar de Salud ó SFS) deben tramitarse a través de la Dirección de Información y Defensa al Afiliado de la Seguridad Social (DIDA) y continuar el procedimiento establecido por dicha entidad hasta finalizarlo. En caso de que los resultados no sean los deseados, se aconseja procurar la asesoría de un abogado para evaluar las alternativas a seguir, siendo el amparo una vía a considerar en virtud de la decisión comentada.

Sin embargo, la importancia de dicha decisión radica en que el Tribunal –en ocasión a un recurso constitucional de amparo, que a diferencia de los procedimientos ordinarios, es rápido y de ejecución inmediata- priorizó la preeminencia del derecho a la salud de los consumidores afiliados, por encima de las exclusiones de cobertura de las aseguradoras, -que si bien no se puede establecer que sean arbitrarias- en algunos casos, no se fundamentan en razones objetivas sustentadas en evidencias fehacientes que sustenten la exclusión.

El caso que nos ocupa, se trataba de un niño afiliado por sus padres a una póliza internacional de riesgos de salud. Estableció el tribunal, “que en algún momento de su desarrollo, indeterminado por los médicos, en el curso de los primeros años de vida el menor de edad Fernando José sufrió un accidente cerebrovascular cardioembólico, cuyas consecuencias fueron hemiparesia del lado derecho y epilepsia sintomática relacionada con la localización y síndrome epiléptico con crisis complejas intratables”; debido a la severidad de su cuadro epiléptico generado por el accidente cerebrovascular, el niño necesitaba someterse a una cirugía cerebral de epilepsia, confirmada por los especialistas del Childrens Hospital/ Harvard Medical School, de los Estados Unidos.

Los padres del niño aseguraban, que con la cobertura máxima de la póliza (que asciende a los dos millones de dólares) la cirugía recomendada y las terapias asociadas, quedarían dentro de la cobertura de la póliza. Sin embargo, estableció el tribunal que “la accionada Seguros Sura pretende establecer que la cobertura aplicable al tratamiento de la epilepsia que sufre Fernando José es la prevista para enfermedades congénitas, (…) ascendentes a doscientos cincuenta mil dólares US$250,000.00, mientras se encuentre vigente la póliza”. En este sentido, por la severidad del cuadro médico del niño, ya los US$250,000.00 se encontraban prácticamente agotados y Seguros Sura alegaba que la enfermedad era congénita, por lo que rechazaba la cobertura máxima de la póliza.

No había evidencia médica, fehaciente, concluyente y certera, de que la situación de salud del menor sea congénita. Estableció el tribunal: “es ostensible que la aseguradora sin aportar ningún medio de prueba científicamente sostenible, pretende encasillar la enfermedad del infante en los linderos de la definición operativa de enfermedad congénita”; lo que provocó un riesgo latente de que la condición de salud del niño –que era severa- no fuera tratada y de que sus padres se vieran forzados a acudir a las vías legales más rápidas, como última opción.

El interviniente forzoso, Instituto Nacional de Protección a los Derechos del Consumidor (ProConsumidor), solicitó al tribunal que sea acogida favorablemente la acción de amparo incoada por los padres del niño Fernando José, en su representación. Se había demostrado al tribunal, que la compañía aseguradora no había registrado dicha póliza de adhesión ante ProConsumidor, como establece el artículo 81 de la Ley de Protección al Consumidor, No. 358-05. Dicho registro es requerido por la ley, con el propósito de que la institución evalúe si las cláusulas incluidas en los contratos de adhesión, corresponden al equilibrio contractual y a la buena fe. Al no encontrarse registrada dicha póliza, que por demás es un contrato de adhesión, la institución no pudo dar fe del equilibrio o la licitud de las cláusulas contenidas en ésta.

La jueza finalmente acogió la acción de amparo incoada por los padres del niño y reconoció “la amenaza de conculcación de los derechos a la vida, salud e integridad física del menor de edad Fernando José, en consecuencia, ordena a Seguros Sura S.A. el cese de las amenazas contra los derechos fundamentales del niño Fernando José , debiendo cumplir con la cobertura correspondiente al contrato de seguro de salud internacional (…) hasta el importe anual de dos millones de dólares”(subrayado nuestro).

Las decisiones emitidas en atribuciones constitucionales de amparo son ejecutorias no obstante cualquier recurso; lo que implica que, aunque la entidad condenada haya recurrido ante el Tribunal Constitucional, la decisión debe ser ejecutada, conforme a la ley. Manifestamos nuestro total apoyo a esta decisión, que augura soluciones a cuestiones de vital importancia para el ciudadano dominicano, como lo es el derecho a la salud. No duden en hacernos sus comentarios a nuestro contacto a continuación.

Instagram: @yveliabatista

Twitter: ConsumoLegalRD

Email: [email protected]

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