DIDA evita que afiliados paguen más de RD$18.5 millones en cobros médicos considerados improcedentes
La DIDA evitó que afiliados pagaran más de RD$18.5 millones en cobros médicos indebidos en agosto, tras intervenir en casos de clínicas privadas.
Santo Domingo.– Más de RD$18.5 millones que afiliados y sus familiares habrían tenido que pagar de sus propios bolsillos fueron evitados durante agosto por intervenciones de la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) ante cobros y requerimientos de pago relacionados con servicios de salud.
La institución informó que durante ese período atendió casos registrados principalmente en clínicas y centros de salud privados, donde se denunciaron cobros adicionales por honorarios médicos, diferencias por servicios cubiertos por el Seguro Familiar de Salud, negaciones de cobertura y requerimientos de depósitos o pagos para recibir o continuar determinadas atenciones.
Entre los casos también figuran situaciones relacionadas con la retención de pacientes o cadáveres, así como cobros vinculados a accidentes de tránsito.
La DIDA aclaró que las situaciones detectadas no corresponden necesariamente a procesos de glosas u objeciones médicas entre las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y los Prestadores de Servicios de Salud (PSS).
Según explicó la institución, algunos de los cobros reclamados a los pacientes ocurren antes de que exista una facturación entre el prestador y la ARS, mientras que otros responden a circunstancias distintas a los procesos administrativos de auditoría y glosa.
Cobros detectados en clínicas privadas
Uno de los casos atendidos ocurrió el 14 de agosto, cuando un afiliado acudió a la DIDA luego de someterse a una cirugía previamente programada y presupuestada bajo cobertura.
El paciente contaba con Plan Básico de Salud, un plan complementario y un seguro privado. Aunque la autorización de la ARS establecía una diferencia de RD$19,352, al momento de recibir el alta, el centro de salud le informó que debía pagar aproximadamente RD$150,000 adicionales, alegando que dos procedimientos realizados durante la cirugía no habían sido cubiertos.
Ante el reclamo, la DIDA recomendó al afiliado no efectuar el pago hasta verificar la situación con la ARS.
La revisión determinó que los procedimientos señalados como no cubiertos formaban parte integral de la cirugía principal, pero habían sido registrados como procedimientos independientes, lo que generó la diferencia reclamada al paciente.
El director general de la DIDA, Elías Báez, afirmó que la institución verifica cada denuncia antes de intervenir y que los casos que requieren investigación, fiscalización o medidas regulatorias son remitidos a las instancias correspondientes del Sistema Dominicano de Seguridad Social.
Nuestro objetivo no es crear una confrontación entre los actores del sistema. Lo que defendemos es un principio sencillo: el afiliado debe recibir las prestaciones que le corresponden y no puede convertirse en la parte que termine pagando las diferencias o controversias que corresponda resolver entre los demás actores del sistema”, sostuvo Báez.
Glosas, auditorías y límites al cobro
El funcionario destacó, además, la Circular SSRL-INT-2026-002960, emitida por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), que establece disposiciones relacionadas con la auditoría médica, la calidad de las atenciones, las glosas y los pagos entre las ARS, el Instituto Dominicano de Prevención y Protección de Riesgos Laborales (IDOPPRIL) y los Prestadores de Servicios de Salud.
La DIDA consideró relevante que SISALRIL haya establecido que los procesos de objeción y glosa corresponden a la relación administrativa entre aseguradores y prestadores, y que los montos derivados de estos procesos no deben ser trasladados al afiliado.
Sin embargo, Báez advirtió que las glosas representan solo una parte del problema relacionado con el gasto de bolsillo de los pacientes.
Celebramos cualquier medida que contribuya a cerrar espacios para los cobros indebidos. Si una glosa o una diferencia entre una ARS y un prestador no puede trasladarse al afiliado, estamos completamente de acuerdo. Pero el problema que estamos atendiendo es más amplio”, señaló.
Agregó que la DIDA recibe denuncias de ciudadanos a quienes se les exige dinero directamente para acceder o continuar recibiendo una atención médica, además de diferencias de honorarios y otros cobros que no necesariamente tienen su origen en una glosa.
Los RD$18,515,242.74 identificados durante agosto representan, según la DIDA, recursos que permanecieron en manos de los afiliados y sus familias luego de las intervenciones realizadas por la institución y de determinarse la improcedencia de los cobros reclamados.
Báez aclaró que estas situaciones no deben atribuirse de manera generalizada a médicos, clínicas o prestadores de servicios de salud, al señalar que la mayoría desarrolla sus labores dentro de las reglas del Sistema Dominicano de Seguridad Social.
Precisamente, por respeto a los prestadores que cumplen, debemos identificar y corregir las prácticas que afectan al afiliado. Continuaremos documentando cada incidencia, realizando las defensorías correspondientes y remitiendo los casos a los organismos competentes cuando proceda”, afirmó.
Las intervenciones fueron realizadas principalmente a través del programa DIDA 24 Horas, mediante el cual personal técnico recibe y verifica las denuncias de los afiliados y, cuando es necesario, interviene directamente ante los centros de salud.
La DIDA exhortó a los afiliados del Seguro Familiar de Salud a reportar cualquier cobro que consideren superior al que corresponde según su cobertura, así como negaciones de servicios, retención de pacientes o cadáveres y otras situaciones que puedan vulnerar sus derechos.
Los reclamos pueden realizarse a través de la línea DIDA 24 Horas, en el número 809-472-1900.