El PDSS garantiza servicios esenciales para la población afiliada, incluyendo atención médica general y especializada, consultas, emergencias, hospitalización, estudios, analíticas, procedimientos, enfermedades de alto costo y cobertura de medicamentos ambulatorios, constituyéndose en una herramienta clave para el acceso a la salud de los afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).

Qué cubre el PDSS

La decisión fue adoptada durante una sesión ordinaria del Consejo, encabezada por el ministro de Trabajo y presidente del CNSS, Eddy Olivares Ortega, la cual dispone que esta revisión contemple tanto la estructura como el contenido del PDSS, incorporando criterios técnicos de inclusión, desinversión y modificación, conforme a la metodología vigente.

Revisión y plazo

La gerente general del CNSS, Aura Celeste Fernández Rodríguez, dijo que la SISALRIL tendrá a su cargo la coordinación y desarrollo del proceso técnico de revisión, en cumplimiento de la metodología de evaluación periódica, seguimiento e indexación del costo del Plan Básico de Salud, establecida mediante la Resolución No. 278-06 del CNSS.

La funcionaria informó que, mediante la resolución No. 634-05, el CNSS instruyó a la SISALRIL a remitir un informe en un plazo no mayor de 90 días calendario, contados a partir de la notificación de esta decisión, detallando los avances alcanzados en la mesa de revisión para fines de conocimiento del Consejo.

«La revisión integral del PDSS permitirá incorporar nuevos tratamientos, medicamentos y tecnologías que no se encuentran actualmente incluidos, contribuyendo a mejorar la calidad de la atención y a fortalecer la respuesta del sistema de salud frente a los avances científicos y las necesidades de la población», manifestó.

• Esta decisión del órgano rector del Sistema Dominicano de Seguridad Social está contribuyendo a las metas estratégicas priorizadas para mejorar el sector salud.

Se recuerda que el CNSS tiene a su cargo la dirección y conducción del SDSS y, como tal, es el responsable de establecer las políticas, regular el funcionamiento del Sistema y de sus instituciones, garantizar la extensión de cobertura, defender a los beneficiarios, así como velar por el desarrollo institucional, la integralidad de sus programas y el equilibrio financiero del SDSS.

En esta ocasión, expertos profundizaron en la implementación del modelo de per cápita diferenciado y su relación con los principios y derechos de la Seguridad Social.

El modelo, aprobado por el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), establece un sistema que asigna fondos a las ARS según el perfil de riesgo por edad y sexo de los afiliados.

Esta fórmula busca garantizar la protección del Seguro Familiar de Salud (SFS) a largo plazo, sin afectar ni perjudicar a la población bajo el Régimen Contributivo. Además, asegura que los beneficios, coberturas, calidad de los servicios y condiciones del Plan Básico de Salud se mantengan invariables para los afiliados.

Miguel Ceara Hatton, superintendente de SISALRIL, encabezó la actividad y reafirmó su compromiso con un sistema más humano, eficiente y sostenible financieramente, enfatizando el papel regulador de la institución.

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Especialistas y figuras clave debaten el futuro del sistema de salud

La jornada contó con destacados juristas y expertos en seguridad social, entre ellos Cristóbal Rodríguez, Jaime Rodríguez, Arismendi Díaz y Leticia Martínez, directora de Gestión Actuarial de Sisalril. Durante la sesión de preguntas y respuestas, el público tuvo la oportunidad de interactuar directamente con los especialistas para aclarar dudas sobre los aspectos técnicos del modelo.

El encuentro también reunió a importantes figuras del sector, como Efrén Cuello, viceministro de Trabajo; Boris de León, presidente de la Asociación Nacional de Jóvenes Empresarios (ANJE); Anneline Escoto, subgerente del CNSS; y Chanel Rosa Chupany, exdirector de Senasa y experto en seguridad social.

«Aula Sisalril« se posiciona como un espacio académico y técnico que impulsa el análisis de temas cruciales para el Sistema Dominicano de Seguridad Social, dirigido a afiliados, especialistas y ciudadanos interesados en comprender mejor el funcionamiento del seguro de salud y riesgos laborales.

El Observatorio del Cáncer, que identifica a los pacientes afectados, evalúa la eficiencia de la atención médica, los tratamientos aplicados y el costo de cada caso, está integrado por un equipo técnico y especializado de las diversas direcciones que conforman la SISALRIL. 

Uno de los puntos críticos que monitorea el Observatorio es la etapa en la que se detecta el cáncer en el paciente, lo que ha permitido diseñar políticas preventivas que prolonguen y mejoren la calidad de vida de los afectados.

Funciona con un sistema de monitoreo que se nutre de las informaciones reportadas por las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) sobre prestaciones y servicios otorgados a los afiliados.

Para reforzar esta iniciativa, la SISALRIL mantiene acuerdos con instituciones como el Instituto Nacional del Cáncer Rosa Emilia Sánchez Pérez de Tavares (INCART) y otros centros especializados, lo que asegura que los datos del Observatorio sean robustos y confiables. 

Impacto del Observatorio en beneficio de afiliados

Como resultado de la implementación de este sistema, el Observatorio del Cáncer de la SISALRIL ha logrado determinar los cánceres de mayor impacto en el país como son cáncer de mama, próstata, piel, útero, colon, bronquios y pulmón. 

Además, la ampliación de otras coberturas como tratamientos oncológicos, pruebas genéticas BRCA 1 y 2 para evidenciar mutaciones de cáncer en la familia, mastectomía para reducción de riesgos, reconstrucción mamaria con expansor y prótesis en los casos de cáncer de mama, entre otros.

1. A mediados de 2025, la SISALRIL solicitó la incorporación de 14 nuevos medicamentos de alto costo en el Catálogo de Prestaciones, que incluyen tratamientos para el cáncer infantil, cáncer de mama, metastásico, tumor neuroendocrino y otras terapias biológicas para enfermedades inmunológicas.

Actualmente, el Observatorio continúa evaluando propuestas para reducir el costo de los medicamentos oncológicos del SFS, con el fin de garantizar a los pacientes no solo acceso a terapias más efectivas, sino también una mejor calidad de vida después del diagnóstico.

Mes de la Concienciación sobre el Cáncer de Mama 

A propósito de que octubre es el Mes de la Sensibilización sobre el Cáncer de Mama, la institución recordó que el cáncer de mama es una enfermedad que no tiene género y que no espera, destacando que la detección temprana es clave para mejorar el pronóstico y que cada chequeo oportuno puede salvar vidas.

Este plan de trabajo interinstitucional nace del resultado del acompañamiento permanente a los afiliados desde el programa “Ya no estás solo, DIDA 24 horas contigo”, implementado por la DIDA y que, en coordinación con la SISALRIL, garantiza el respeto del derecho de los afiliados, en procura de mejorar el Seguro Familiar de Salud y de Riesgos Laborales en el marco de la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social.

El protocolo fue presentado en una reunión encabezada por Elías Báez, director general de la DIDA y el superintendente Miguel Ceara Hatton, quienes aseguraron que ambas instituciones buscan un bien común: garantizar y asegurar un servicio de salud adecuado y sostenible para todos los afiliados.

El superintendente Miguel Ceara Hatton destacó la colaboración entre ambas instituciones y reafirmó su compromiso de garantizar el equilibrio entre el acceso oportuno y de calidad a los servicios de salud y la sostenibilidad financiera del sistema.

Elías Báez resaltó la importancia de la coordinación con los demás actores involucrados, señalando que sin esa colaboración no se habrían alcanzado los resultados positivos que mostramos hasta la fecha.

Ambas instituciones han trabajado conjuntamente para el manejo de las incidencias denunciadas, y acordaron el seguimiento constante, así como realizar encuentros con otros actores del sistema, a fin de coordinar acciones conjuntas.

• En el marco de lo discutido, cada entidad cumple con una fase de actuación de acuerdo a su rol institucional. El propósito es defender los derechos de los afiliados y trabajar armónicamente con prestadores de servicios de salud, ARS e IDOPPRIL para, en conjunto propiciar un mejor acceso a los servicios de los que cotizan al sistema.
  
  

El acuerdo de colaboración interinstitucional entre DIDA y SISALRIL, iniciado en diciembre de 2024, busca fortalecer los lazos institucionales y brindar una mayor garantía de derechos a los afiliados, en correspondencia con los objetivos plasmados en el programa “Ya no estás solo, DIDA 24 Horas contigo”.

La SISALRIL consideró que dicha práctica carece de sustento legal y restringe indebidamente el acceso a la atención médica. 

Mediante la circular SSRL-INT-2025-001714, la SISALRIL ordenó a las entidades respetar la dignidad humana, intimidad y honor personal consagrados como derecho fundamental en la Carta Magna, leyes generales y especiales. Además, cumplir con lo dispuesto en la Ley 172-13, que establece la protección de los datos e información referentes a la salud de las personas. 

La SISALRIL indicó a las ARS, PSS e IDOPPRIL que el medio legalmente instaurado y reconocido para la evaluación de pertinencia de los servicios brindados son los procesos de auditoría médica, al momento de la prestación del servicio o con posterioridad, sin interferir, limitar o retrasar la atención en salud.

solo se permitirá esta práctica en casos excepcionales documentados,

Comunicó que solo cuando las ARS tengan sospechas legítimas de uso indebido de las coberturas del Plan Básico de Salud. En estas situaciones, será obligatorio obtener el consentimiento informado y por escrito del afiliado. 

Tras recibir denuncias sobre exigencia de fotografías, la SISALRIL exhortó a las ARS a garantizar el cumplimiento absoluto de las disposiciones contenidas en el documento e instó a los Prestadores de Servicios de Salud reportar cualquier exigencia de captura o envío de imágenes fotográficas. 

La circular señala, que el incumplimiento de estas disposiciones podrá dar lugar al inicio de un proceso administrativo sancionador conforme a lo establecido por la Ley 87-01 del Sistema Dominicano de Seguridad Social y sus normas complementarias, y el Reglamento de Infracciones y Sanciones al Seguro Familiar de Salud y al Seguro de Riesgos Laborales. 

Con esta medida, la SISALRIL busca eliminar barreras innecesarias al acceso a la salud en protección de los derechos de la población afiliada. 

Para descargar y leer la circular podrán acceder al siguiente link: https://sisalril.gob.do/marco-legal/#471-543-2025-circulares

• Nuevas reglas.
• Protección a los afiliados.
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Entre las novedades se incluyen la Consulta de Afiliación, la cual permite verificar el estado de inscripción de una persona en el SFS, detallando información sobre su estatus de afiliación, la ARS asignada o elegida, dependientes registrados, el historial de afiliaciones pasadas y el gasto total de medicamentos consumidos hasta la fecha.

Además, dispone de una herramienta para la Consulta del Plan de Servicios de Salud (PDSS), que ofrece detalles del monto y cobertura de servicios de salud, medicamentos y procedimientos médicos ofrecidos por las ARS dentro del PDSS. Asimismo, cuenta con filtros intuitivos por categoría, subgrupo o tipo de servicio para una búsqueda más precisa.

En la web de la SISALRIL también se incorporó una Calculadora de Subsidios, que permite estimar los subsidios por maternidad, lactancia y enfermedad común a los que el afiliado/a podría tener derecho, bajo las condiciones especificadas en la normativa vigente.

Para una comunicación más fluida y eficiente, la entidad reguladora implementó en la web el sistema de correspondencia digital Transdoc, con el objetivo de que los ciudadanos envíen sus cartas y otros tipos de documentos en línea, reduciendo tiempo y dinero en traslados, y facilitando las gestiones relacionadas con los seguros Familiar de Salud y de Riesgos Laborales.

Este rediseño cumple con la norma NORTIC A2, que regula la estandarización de portales web gubernamentales, y se encuentra en proceso de certificación bajo la NORTIC B2, orientada a garantizar la accesibilidad para personas con discapacidad, conforme a los estándares internacionales WCAG 2.0., promoviendo una cultura de inclusión, eficiencia y transformación digital en los servicios públicos.

«En SISALRIL, estamos dedicados a mejorar continuamente la forma en que los ciudadanos interactúan con el Seguro Familiar de Salud. Nuestro nuevo portal web es un paso importante hacia la digitalización de nuestros servicios, permitiendo a los afiliados acceder a información vital de manera más rápida, clara y conveniente desde cualquier lugar», expresó el superintendente Miguel Ceara Hatton.

Con estas mejoras, la SISALRIL empodera a la ciudadanía con las herramientas necesarias para acceder a información relevante sobre el Plan Básico de Salud y garantizar que puedan ejercer plenamente sus derechos como afiliados al Seguro Familiar de Salud.

El nuevo portal web de SISALRIL ya está disponible y listo para ser explorado por todos los ciudadanos. Accede a www.sisalril.gob.do para conocer más de los trabajos que desarrolla la institución a favor de la población afiliada.

Holguín explicó en el programa El Despertador, que la propuesta «de per cápita diferenciada», que según la Sisalril, busca distribuir a las ARS fondos acordes a sus gastos, contrario al modelo actual de «de per cápita nivelada», que consta de distribuir un monto igualitario a todas las aseguradoras, no posee una nota técnica que avale la propuesta.

La Cápita y su distribución

La cápita, es un monto que se asigna mensualmente a cada una de las ARS por cada persona afiliada a su cartera y viene definido por una serie de indicadores, y que según Holguín, actualmente no se mide con frecuencia de uso, sino con edad y con grupo etario.

No obstante, Holguín asegura, que para fundamentar esta propuesta se debe considerar las condiciones de salud de los usurarios, pero dice Sisalril no lo toma en cuenta.

«Se están tomando dos criterios que es justamente edad y sexo, pero no se están tomando condiciones de salud que deberían tomarse. Se está asumiendo que la población mayor de 55 años está enferma y que toda la otra población no exige o no tiene condiciones de salud», señaló.

Argumentó que República Dominicana no está preparada para implementar este sistema e insistió en que solo la edad y el sexo no deben ser los medidores.

Si lo que se quiere es mejorar la calidad de acceso y de salud de las personas, vamos a tomar en cuenta lo que se debe tomar en cuenta, un perfil epidemiológico de los habitantes, nosotros somos un país pequeño, toda esa data está ahí en la superintendencia», puntualizó.

 ¿Oligopolio?

Alba Joselin Holguín denunció además, que en el país existe un oligopolio por parte de cuatro aseguradoras de salud y afirma que estas serían las más beneficiadas de proceder el nuevo modelo de per cápita diferenciado, puesto a que, poseen una gran población con los medidores que contempla la propuesta.

«Actualmente hay cuatro ARS que ocupan el oligopolio, que aquí todo el mundo lo sabe. Ellos establecen las condiciones del mercado, también imponen tarifas a los prestadores» subrayó.

Dijo además, «donde quiera que haya oligopolios, se les resta calidad a la competencia leal, a la competencia sana».

Señaló a las ARS Primera, Maphre, Universal y SENASA como las posibles privilegiadas, aunque aclaró que SENASA tiene unas características diferentes que no debería compararse a las demás.

«¿Cuál es la urgencia en aplicar una cápita diferenciada si la cápita nivelada está dando respuesta a las necesidades de la población? ¿Cuál es la necesidad?» Cuestionó.

Sobre la propuesta de la Sisalril

Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, a través de sus medios digitales, explica y detalla sobre en qué avalan la propuesta presentada y la cual la ADIMARS denuncia.

Nota de Sisalril:

El proyecto, que se fundamenta en estudios técnicos realizados por instrucción del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) mediante la resolución 563-01 de 2023, plantea una distribución de fondos del SFS a las ARS basado en la siniestralidad y el perfil de riesgo de sus afiliados, inicialmente partiendo de su edad y sexo, variables que, en mayor medida, definen el perfil de utilización del Plan Básico de Salud. 

Esto significaría que las ARS con poblaciones de alto riesgo —como personas de avanzada edad o mujeres en etapas reproductivas— recibirían una asignación económica acorde al gasto esperado, permitiendo gestionar las necesidades de sus afiliados, en un marco de equidad y sostenibilidad. 

Por ejemplo, para cubrir la gestión de salud de la población femenina mayor de 50 años se necesitarían hasta tres  veces el valor per cápita actual (RD$1,683.22), en comparación con lo que se necesita para gestionar la salud de una población masculina de 20 años, que requiere poco más de una tercera parte (37%) del per cápita actual. 

Distribución basada en perfil de riesgo

El proyecto, fundamentado en estudios técnicos ordenados por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) a través de la resolución 563-01 de 2023, plantea asignar los fondos del SFS a las ARS de acuerdo con variables como edad y sexo, que son determinantes en el uso del Plan Básico de Salud.

Así, las ARS que atienden a poblaciones con mayores riesgos, como personas adultas mayores o mujeres en edad reproductiva, recibirán una asignación acorde a los costos reales que representa su atención. Por ejemplo, la atención a una mujer mayor de 50 años podría requerir hasta tres veces el valor per cápita actual (RD$1,683.22), mientras que para un hombre de 20 años se necesitaría solo un 37 % de ese monto.

Fortalecimiento del sistema contributivo

El modelo, dirigido inicialmente al Régimen Contributivo, busca mejorar la cobertura y el acceso a servicios médicos, garantizando que los recursos se distribuyan de forma justa sin afectar la calidad del servicio ni las tarifas actuales de los usuarios.

La implementación será gradual durante 18 meses, permitiendo que las ARS adapten sus procesos de forma ordenada. Además, el ajuste no modificará los mecanismos de pago vigentes entre las ARS y los Prestadores de Servicio de Salud (PSS), quienes seguirán operando según sus contratos.

Un pacto social para la justicia en salud

El superintendente de SISALRIL, Miguel Ceara Hatton, afirmó que “más que un ajuste técnico, este modelo representa un pacto social y de justicia para priorizar a quienes más lo necesitan.” Añadió que el éxito dependerá de una implementación cuidadosa y un sistema de monitoreo transparente que garantice resultados.

Marco legal y experiencia previa

El modelo de per cápita diferenciado está contemplado en el artículo 169 de la ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social. SISALRIL tiene la facultad de realizar estudios técnicos para presentar esta propuesta al CNSS, entidad responsable de definir el valor por afiliado según su riesgo.

Durante la pandemia, esta metodología se aplicó para asignar recursos relacionados con atenciones ambulatorias por Covid-19, logrando una valoración positiva por parte de los actores del sistema.

Diálogo y transparencia con las ARS

SISALRIL mantiene reuniones y mesas de trabajo con las 17 ARS bajo su supervisión para garantizar la transparencia y colaboración en el proceso. La institución se compromete a continuar el diálogo abierto para proteger la sostenibilidad a largo plazo y mejorar la calidad del sistema de salud dominicano.

La denuncia formal llegó en momentos en que la SISALRIL había iniciado una investigación de oficio, tras las declaraciones públicas en redes sociales del ex senador de la provincia San Cristóbal con relación a la tragedia del Jet Set.

La SISALRIL notifica que se encuentra en la etapa de levantamiento de informaciones relevantes al caso, y de confirmar la actuación irregular por parte del centro médico, tomará las medidas legales dispuestas en la ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).

La institución recuerda que tras el desplome del techo de la discoteca Jet Set, que cobró la vida de 232 personas y dejó más de 180 heridos, emitió un comunicado en el cual instruyó a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) abrir la red de Prestadores de Servicios de Salud (PSS) para que las víctimas puedan recibir atenciones en centros de salud no contratados, con el objetivo de garantizar atención oportuna sin traslados ni movilizaciones en un momento de angustia e incertidumbre.

Esta disposición se sumó al mandato de la Ley General de Salud que establece que los centros de salud públicos o privados no pueden negar atención médica a una persona en situación de emergencia, ni tampoco condicionar la atención al pago previo. 

La entidad reguladora y supervisora llama a los afectados que hayan sufrido de una negación de cobertura o prestación de servicios por parte de una ARS o PSS a denunciarlo oportunamente a través de las instancias correspondientes como la DIDA, para el inicio de acciones legales.

La SISALRIL valora el cumplimiento de la DIDA con su misión de asesorar e informar a los afiliados del Seguro Familiar de Salud, organismo con el cual trabaja de la mano en la protección de los derechos de la población afiliada.

Sobre SISALRIL

La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) es la institución responsable de garantizar el derecho a la salud y la protección ante riesgos laborales de la población de manera oportuna y con calidad, mediante la regulación y supervisión en el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).

SISALRIL es una entidad pública y autónoma, instituida el 9 de mayo de 2001 mediante la Ley 87-01 que creó el SDSS, con el objetivo de velar por el estricto cumplimiento de la normativa, respaldar a los afiliados, vigilar la sostenibilidad financiera del sector y contribuir al fortalecimiento del sistema de salud.

Los afiliados presentaron denuncias por separado ante la DIDA, alegando que no les fue brindada la asistencia médica requerida al momento de acudir en condiciones críticas al referido centro de salud.

La DIDA actúa a solicitud de ambos afiliados, y en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley núm. 13-20, que modifica el artículo 29 de la Ley núm. 87-01, el cual otorga a esta Dirección la atribución de tramitar denuncias, quejas y reclamaciones, así como de brindar acompañamiento legal a los afiliados y beneficiarios del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).

La institución ha trabajado de la mano con la SISALRIL que, en su calidad de órgano supervisor del Seguro Familiar de Salud (SFS), realiza las investigaciones correspondientes y, de comprobarse faltas, aplica las sanciones que establecen la Ley núm. 87-01, su modificación mediante la Ley núm. 13-20, y el Reglamento de Infracciones y Sanciones al SFS.

Las denuncias

Según lo declarado por Franklin Rodríguez, luego de ser rescatado del derrumbe de la discoteca Jet Set fue trasladado en silla de ruedas a la clínica Abel González. En el área de emergencias, le fue solicitado llenar un formulario extenso con más de 30 preguntas. Al indicar que contaba con cobertura del Seguro Nacional de Salud (SENASA), le informaron que dicho seguro no era aceptado y no le fue brindada atención médica.

En un caso separado, Luis Graveley relató que también acudió al mismo centro con heridas y sangrado, y que él y su acompañante fueron rechazados en el área de emergencias, lo que los obligó a trasladarse a otro centro asistencial para recibir atención.

Rol Institucional

La institución tiene la facultad dada por la ley de acompañar al afiliado hasta la última instancia.

La DIDA reitera su compromiso de continuar defendiendo activamente los derechos de los afiliados al SDSS, especialmente en lo relativo al acceso oportuno, digno y sin discriminación a los servicios de salud, utilizando todos los mecanismos legales e institucionales disponibles.