Santo Domingo.- El asesor jurídico de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS), Eduardo Ramos, aseguró que la implementación de la cápita diferenciada en el sistema de seguridad social corrige una distorsión histórica en la distribución de los recursos, sin implicar cambios para los afiliados en sus aportes ni en los servicios que reciben.
Ramos explicó que, hasta ahora, todas las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) recibían el mismo monto por afiliado, independientemente del nivel de riesgo o del uso de servicios de salud de cada población, lo que generaba una inequidad en el sistema. “Había ARS con poblaciones más jóvenes y saludables que recibían lo mismo que aquellas con afiliados de mayor riesgo, como adultos mayores o mujeres en edad reproductiva”, detalló.
En ese sentido, sostuvo que la cápita diferenciada permite distribuir los recursos de manera más justa, tomando en cuenta factores como la edad y el sexo de los afiliados, en función de su consumo real de servicios de salud. Indicó que este modelo ya se aplica en la mayoría de los países con sistemas de seguridad social y que la República Dominicana era de las pocas que mantenía una cápita plana.
El experto también reconoció que, con el paso del tiempo, se produjeron prácticas de captación de afiliados que contribuyeron a esa distorsión, como la concentración de poblaciones jóvenes en determinadas ARS, por ejemplo, en empresas o sectores con mayor presencia de personas jóvenes, lo que reducía sus costos médicos. Aunque aclaró que estas prácticas no son ilegales, señaló que sí generaban un desequilibrio que requería intervención regulatoria.
Sobre las preocupaciones de algunos sectores, Ramos fue enfático en que la medida no tendrá impacto directo en los afiliados. “Los trabajadores seguirán aportando lo mismo, los empleadores también, y el catálogo de servicios se mantiene igual. Es solo una redistribución interna del dinero”, afirmó.
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Asimismo, rechazó que la implementación de la cápita diferenciada provoque la quiebra de aseguradoras, como han advertido algunos actores. Explicó que el modelo garantiza un ingreso fijo por afiliado para cubrir los gastos administrativos de las ARS. “Van a dejar de ganar algunas, pero no van a perder ni a quebrar”, precisó.
Cómo funciona el sistema y de dónde salen los recursos
Ramos detalló que el sistema de seguridad social cuenta con más de 10.6 millones de afiliados, de los cuales cerca de 4.9 millones pertenecen al régimen contributivo —financiado por trabajadores y empleadores— y más de 5.6 millones al régimen subsidiado, que cubre el Estado.
Explicó que en el régimen contributivo se aporta un 9.58 % del salario mensual, del cual el 70 % lo paga el empleador y el 30 % el trabajador, recursos que son administrados por la Tesorería de la Seguridad Social a través de una cuenta destinada al cuidado de la salud.
De ese fondo se distribuyen las cápitas que reciben las ARS por cada afiliado, mecanismo que hasta ahora era uniforme, pero que con la nueva modalidad se ajusta según el riesgo de cada grupo poblacional.
La distorsión: edad, sexo y consumo de servicios
El representante de ADARS explicó que uno de los principales problemas del sistema era la composición desigual de las carteras de afiliados entre ARS.
Indicó que la edad promedio en el régimen contributivo ronda los 31 años, pero existen aseguradoras con promedios mucho más bajos, lo que implica menor uso de servicios de salud. De igual forma, señaló que hay ARS con una proporción significativamente mayor de hombres jóvenes —quienes demandan menos atención médica— en comparación con mujeres en edad reproductiva o adultos mayores.
Esto es ver el ciclo de vida de las personas como es: cuando uno nace, hay alta demanda de servicios; luego baja en la juventud y vuelve a subir en la vejez”, explicó.
Cómo se aplicará la cápita diferenciada
Ramos detalló que el nuevo modelo establece 18 niveles de cápita, que van aproximadamente desde 525 pesos hasta más de 5,500 pesos por afiliado, dependiendo de la edad y el sexo.
Explicó que:
- El 90 % del monto se distribuye de forma diferenciada según el riesgo
- Un 10 % (RD$188.25 por afiliado) se mantiene fijo para cubrir gastos administrativos
Este componente fijo garantiza la operatividad de todas las ARS, independientemente de su tamaño o tipo de cartera.
Además, indicó que parte de los recursos también se destina al Fondo de Atención de Salud Pública (FONSAP), que cubre enfermedades como tuberculosis, hepatitis y tratamientos antirretrovirales.
Sostenibilidad y crecimiento del sistema
El especialista resaltó que la implementación de este modelo fortalecerá las finanzas del sistema de seguridad social.
Según explicó, la cuenta de salud, que actualmente ronda los 10,600 millones de pesos, podría aumentar a cerca de 18,600 millones para finales de 2026, impulsada por el crecimiento del empleo formal y recientes aumentos salariales.
A su juicio, este crecimiento permitirá garantizar la sostenibilidad del sistema y ampliar el catálogo de servicios, incluyendo nuevos medicamentos, tecnologías y procedimientos médicos.
También recordó que la cápita debe ajustarse periódicamente en función de los índices de precios, debido al aumento constante en los costos de servicios médicos y medicamentos.
Capacidad tecnológica y aplicación del modelo
Ramos aseguró que la Tesorería de la Seguridad Social, junto a la empresa procesadora de datos Unipago, cuenta con la capacidad tecnológica para aplicar correctamente la cápita diferenciada.
Indicó que el sistema fue probado previamente y que su implementación se retrasó hasta mayo para garantizar que todos los procesos estuvieran listos.
“No cambia nada para el afiliado”
El representante de ADARS reiteró que la entrada en vigor de la medida, el pasado 1 de mayo, no implica cambios en:
- Los descuentos a los trabajadores
- Los aportes de los empleadores
- Ni en los servicios o coberturas del sistema
Por el contrario, destacó que recientemente se han ampliado las prestaciones, incluyendo nuevos medicamentos y mejoras en las tarifas de consultas.
Una reforma necesaria para el sistema
Finalmente, Ramos defendió la implementación de la cápita diferenciada como un paso necesario para garantizar la equidad y sostenibilidad del sistema de salud.
Es la mayor conquista que hemos tenido los dominicanos luego de la muerte de Trujillo, porque garantiza acceso a servicios de salud sin importar la condición económica de las personas”, expresó.
Afirmó que la medida busca fortalecer un sistema que, a su juicio, permite que cualquier ciudadano pueda acceder a procedimientos de alto costo, como cateterismos o trasplantes, sin importar su nivel de ingresos.